本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據，請謹慎參閱

一、概述


(資料圖)

1.定義：慢性、進行性，神經細胞變性和繼發性脫髓鞘

2.疾病種類：PD、AD、運動神經元病

3.特點：病因不明、療效不好、預后不良

4.臨床特點：

1）起病隱襲，發展慢

2）選擇性病灶：帕金森（紋狀體多巴胺能神經元）

3）癥狀多樣

4）家族遺傳病史

5）缺乏特異性生物學標志物

二、帕金森病

1.錐體外系

1）特點：只影響肌張力，不影響肌力、感覺、小腦；

2）舊紋狀體（蒼白球、黑質）：肌張力↑→運動↓

3）新紋狀體（殼核、尾狀核）：肌張力↓→運動↑

2.概述

1）中老年常見

2）病理：

（1）中腦黑質致密部多巴胺能神經元喪失，DA生成障礙

（2）多巴胺能神經元胞質內嗜酸性包涵體Lewy體和Lewy神經突

（3）病理分期：Braak分期，基于路易小體的分布

3）表現：隨意運動調節功能障礙（運動遲緩+靜止性震顫/肌強直）

4）兩個概念

（1）帕金森病PD

（2）帕金森綜合征：無論病因，運動遲緩+肌強直/靜止性震顫=帕金森綜合征，包括：PD、繼發性帕金森綜合征、不典型帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征。

3.病因

1）遺傳：PARK1常顯，PARK2常隱，PARK8與家族性PD最相關

2）年齡：多巴胺能神經元減少，DA減少；酪氨酸羥化酶、多巴脫羧酶活性下降

3）環境：殺蟲劑、除草劑、木材防腐劑；MPTP神經毒素

4.發病機制：多巴胺能神經元↓→DA↓→ACh↑→錐體外系功能失調

高香草酸HVA

5.臨床表現

1）中老年發病，起病隱匿，發展緩慢。

2）運動癥狀：

（1）靜止性震顫：緩慢（3.5-7Hz）粗大震顫

--條件：靜止時存在

--表現：搓丸樣動作

--加重因素：情緒激動、疲勞、緊張、焦慮

--緩解因素：入睡后、做隨意運動（意向性動作）

--發展：一側上肢遠端→近端→同側下肢→對側上肢→對側下肢（N型）

--陰性癥狀：早期面部受累較少（下頜、口唇、舌、頭部）

【靜止性震顫vs其他震顫】

1.小腦意向性震顫：指鼻試驗陽性

2.甲亢：亢奮，全身細小震顫

3.肝性腦病：撲翼樣震顫

（2）肌強直：鉛管樣肌強直、齒輪樣肌強直（伴震顫）。主動肌、拮抗肌均受累

Vs錐體束征：折刀樣肌強直

（3）運動遲緩（肌張力高→運動減少，遲緩）：

①面具臉——表情缺乏、瞬目減少

②寫字過小征——手指精細動作減慢

③慌張步態：啟動困難，轉彎困難，走起來又停不下來

（4）姿勢反射喪失、平衡障礙（小腦）：后拉實驗陽性、摔倒；為后期表現

（5）步態凍僵：啟動不能、碎步前沖步態

3）非運動癥狀

（1）神經精神：抑郁焦慮幻覺錯覺，認知障礙

（2）睡眠：REM期行為障礙、不寧腿

（3）自主神經：便秘、體位性低血壓；夜尿、尿潴留尿失禁

（4）感覺障礙：嗅覺障礙（重點篩查對象）

4）其他：

（1）早發嚴重的軀體前屈癥（特征表現）

（2）眉心征陽性：用食指連續輕敲鼻梁或前額至發際線的皮膚，陽性體征表現為持續的不自主的眨眼，每敲擊一次就會眨眼一次。

6.輔助檢查

1）腦脊液高效液相色譜：HVA↓

2）基因檢查：PD基因突變

3）核醫學：DA能神經元減少

7.診斷

1）Step1：明確帕金森綜合征

運動遲緩+（4-6Hz靜止性震顫or肌強直）

2）明確帕金森綜合征是不是由PD引起

8.鑒別診斷

1）特發性震顫

（1）肌張力正常，只有震顫

（2）活動時、特殊姿勢時出現震顫（看報、夾菜），震顫對稱性

（3）影響遠端肢體、口唇、面部

（4）緩解因素：喝酒、使用β受體阻滯劑

（5）有家族史

2）繼發性帕金森綜合征：試驗性左旋多巴治療無效

（1）血管性帕金森綜合征：腦血管病表現

（2）正常顱壓腦積水：步態不穩；腦室明顯增大，腦脊液引流可以改善癥狀

3）不典型帕金森綜合征：試驗性左旋多巴治療無效

（1）多系統萎縮：錐體束征、小腦癥狀、帕金森病癥狀；十字征、裂隙征

（2）進行性核上性麻痹PSP：垂直凝視麻痹（雙眼同向運動障礙，雙眼不能向上、向下轉動），MRI蜂鳥征

9.治療

1）早期藥物治療

（1）左旋多巴+外周多巴脫羧酶抑制劑

--適合人群：老年起病，用左旋多巴

--藥物種類：

①左旋多巴+芐絲肼=美多芭

②左旋多巴+卡比多巴=息寧

--用法：餐前1h/餐后1.5h（蛋白質影響左旋多巴的吸收）

（2）多巴胺受體激動劑：普拉克索；用于年輕患者，不伴意識障礙

（3）MAO-B抑制劑：司來吉蘭

（4）COMT抑制劑：恩他卡朋

（5）NMDA受體抑制劑：促進DA釋放和減少DA再攝取；金剛烷胺

（6）抗膽堿藥：苯海索（安坦）

--適用人群：震顫患者；<60歲，不伴認知障礙

--禁忌癥：青光眼、前列腺肥大（抗膽堿藥物可緩解平滑肌痙攣，而前列腺肥大患者大多數是有尿潴留的癥狀，服用抗膽堿藥物會導致膀胱逼尿肌松弛，尿潴留的癥狀更加嚴重）

2）中晚期藥物治療：克服運動并發癥——

①癥狀波動：開關現象（開：突然緩解；關：突然加重）、療效減退

②異動癥：異常不自主運動

3）手術：深部腦刺激

三、運動神經元病

1.概述

1）定義：侵犯錐體束、皮質錐體細胞、腦干運動神經元、脊髓前角細胞的慢性、進行性神經變性病（即影響錐體系）vs帕金森病（影響錐體外系）

2）表現：上、下運動神經元損害——肌無力、肌萎縮、延髓麻痹、錐體束征

3）特征：只影響運動，不影響感覺、括約肌

4）流行病學：男性，40-50歲多發

2.解剖

1）上運動神經元：皮質錐體細胞、錐體束（皮質脊髓束、皮質腦干束）

2）下運動神經元：脊髓前角細胞、腦神經運動核團

3）真性球麻痹vs假性球麻痹：

延髓麻痹=球麻痹，表現為聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙

3.病因：遺傳、氧化應激損害、興奮性氨基酸毒性作用等導致的運動神經元線粒體、細胞骨架結構功能損害。

4.病理：運動神經元選擇性丟失，數量減少。

5.表現：

1）上下運動神經元受損（可同時有真性延髓麻痹和假性延髓麻痹）

2）錐體束征：即病理反射，正常情況下不出現，僅在中樞神經系統損害時出現，由錐體束受損后大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的。包括：Babinski征、Oppenheim征（脛骨前緣），Gordon征（腓腸肌）、Chaddock征（足背）、Hoffmann征（手指）

3）肌無力、肌萎縮

4）延髓麻痹，即球麻痹。聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙

6.輔助檢查

1）神經電生理：肌電圖（胸鎖乳突肌、椎旁肌）

2）肌肉活檢：呈神經源性肌萎縮

3）肌酸激酶升高

7.診斷：ALS——中年之后隱襲起病，進展緩慢，上下運動神經元受累，無感覺障礙、括約肌障礙，肌電圖神經源性改變

8.鑒別診斷

1）頸椎病性脊髓病：椎間盤等導致脊髓神經根受壓。中老年好發，肩部疼痛，無舌肌萎縮、肌束震顫；無延髓麻痹；胸鎖乳突肌肌電圖正常。

2）脊髓空洞癥：手部肌萎縮，舌肌萎縮，肌束震顫；病變節段出現痛溫覺消失，粗觸覺和壓覺存在。有括約肌功能障礙

3）脊肌萎縮癥：隱性遺傳病，進行性對稱性近端肌無力，從近端向遠端發展。

9.治療

1）高蛋白、高熱量，保證營養

2）呼吸支持：呼吸機

3）姑息治療

4）利魯唑：谷氨酸能神經遞質抑制劑、細胞凋亡抑制劑

10.預后：呼吸衰竭、呼吸肌麻痹而死亡。

本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據，請謹慎參閱

神經病學（第四版）-北京大學醫學出版社

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